Merci de bien vouloir compléter ce questionnaire avant votre première visite à la Polyclinique Mosane.
Ce questionnaire nous est utile afin de préparer au mieux votre consultation.

1. Coordonnées du patient :

2. Coordonnées des deux parents (à compléter uniquement si cela concerne votre enfant) :

3. Quelle est la raison de votre visite

4. Anamnèse :

Ces différentes informations nous seront utiles afin d’orienter au mieux votre prise en charge ou celle votre enfant. Nous sommes évidemment tenus au secret professionnel.

Données médicales

Quelles sont les coordonnées de votre dentiste ?

Si cela concerne votre enfant, à quel âge s’est-il rendu pour la première fois chez le dentiste ?

Avez-vous (ou votre enfant) des antécédents dentaires (soins, gencives, articulation de la mâchoire, …) ? Si oui, lesquels ?

Y a-t-il déjà eu des chutes, fractures et/ou un traumatisme maxillo-facial ?

Avez-vous (ou votre enfant) déjà consulté un médecin ORL ? Si oui, veuillez inscrire ses coordonnées s’il vous plait :

Y a-t-il eu ablation des végétations / des amygdales ? Si oui, veuillez inscrire la date des interventions s’il vous plait :

Présentez-vous (ou votre enfant) des allergies / de l’asthme / des rhumes fréquents / une déviation de la cloison nasale / autres pathologies ORL ? Si oui, développez s’il vous plait :

La respiration la plus fréquente la journée est-elle nasale ou buccale ? N’hésitez pas à développer.

Suivez-vous (ou votre enfant) d’autre(s) traitement(s)/rééducation(s) chez un professionnel de la santé tel que : Logopède – Diététicienne – Kinésithérapeute – Ostéopathe – Podologue – Posturologue – Psychologue – Neuropsychologue – Autres :

Votre enfant présentait/présente-t-il un tic de succion (sucette, pouce, autres) ? Et jusqu’à quel âge ?

Présentez-vous (ou votre enfant) des douleurs/bruits/craquements au niveau de la mâchoire ?

Portez-vous (ou votre enfant) des semelles orthopédiques ?

Pratiquez-vous (ou votre enfant) un sport ?

Prenez-vous (ou votre enfant) des médicaments ?

Avez-vous autre chose à nous signaler concernant votre santé générale ou celle de votre enfant ?

Données périnatales

L’accouchement s’est-il bien déroulé pour vous-même et le bébé ? Veuillez développer s’il vous plait (voie basse/césarienne, à terme/pré/post-terme, forceps/ventouse, circulaire du cordon/asphyxie, séjour en service de néonatalogie/sonde gastrique, …)

Y a-t-il eu une frénectomie linguale et/ou labiale à la maternité ou par la suite ? Si oui, par qui a-t-elle été réalisée ?

L’allaitement au sein et/ou au biberon s’est-il bien déroulé ?

Votre enfant présentait-il du reflux gastro-œsophagien ? Si oui, y a-t-il eu un traitement ? A-t-il consulté un ostéopathe dans ce cadre ?

Données sur le sommeil

Présentez-vous (ou votre enfant) un sommeil récupérateur ou non selon vous ?

Dort-il seul dans sa chambre ?

Y a-t-il des ronflements ou une respiration bruyante ?

La respiration nocturne la plus fréquente est-elle nasale ou buccale ?

Y a-t-il des traces de salive en dehors de la bouche/sur l’oreiller ?

Vous réveillez-vous (ou votre enfant) durant votre sommeil (pour aller aux toilettes, boire de l’eau, …) ?

Avez-vous (ou votre enfant) un sommeil agité ? Le lit est-il défait le matin ?

Grincez-vous (ou votre enfant) des dents durant la nuit ?

Transpirez-vous (ou votre enfant) durant la nuit ?

Y a-t-il des épisodes d’énurésie ?

Dormez-vous (ou votre enfant) dans le noir/avec une veilleuse/avec un éclairage de plus forte intensité ?

Le lever est-il facile ?

La gorge, la bouche et/ou les lèvres sont-elles sèches le matin ?

Présentez-vous (ou votre enfant) des périodes de fatigue/somnolence la journée ?

Données sur l’alimentation

Le passage du liquide aux aliments solides s’est-il bien passé ?

Met-il du temps à manger (plus de 40 minutes) ?

Mange-t-il avec la bouche ouverte ou fermée ?

Présente-t-il des troubles digestifs ?

Votre enfant mange-t-il de tout ? A-t-il un régime alimentaire particulier ? Et/ou refuse-t-il certaines textures ?

Le jour de votre premier rendez-vous, nous vous demandons d’apporter la brosse à dents de votre enfant, sa carte d’identité, ainsi que son carnet de santé.

N.B : Le parking situé en face du cabinet n’est plus accessible pour cause de travaux (prévus jusque fin 2024). C’est pourquoi nous vous conseillons de partir en avance pour vous garer plus aisément. Le parking situé Avenue Albert 1er est à 200m du cabinet et la première heure est gratuite.

Contactez la Polyclinique Mosane à Visé

Pl. Reine Astrid 19, 4600 Visé

Tél: 04 379 45 89