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Merci de bien vouloir compléter ce questionnaire avant votre première visite à la Polyclinique Mosane.
Ce questionnaire nous est utile afin de préparer au mieux votre consultation.

1. Coordonnées du patient :

2. Coordonnées des deux parents (à compléter uniquement si cela concerne votre enfant) :

3. Quelle est la raison de votre visite

4. Anamnèse :

Ces différentes informations nous seront utiles afin d’orienter au mieux votre prise en charge ou celle votre enfant. Nous sommes évidemment tenus au secret professionnel.

​Données médicales

Données périnatales

Données sur le sommeil

Données sur l’alimentation

Merci pour votre envoi !

Le jour de votre premier rendez-vous, nous vous demandons d’apporter la brosse à dents de votre enfant, sa carte d’identité, ainsi que son carnet de santé.

Le jour de votre premier rendez-vous, nous vous demandons d’apporter la brosse à dents de votre enfant, sa carte d’identité, ainsi que son carnet de santé.

N.B : Le parking situé en face du cabinet n’est plus accessible pour cause de travaux (prévus jusque fin 2024). C’est pourquoi nous vous conseillons de partir en avance pour vous garer plus aisément. Le parking situé Avenue Albert 1er est à 200m du cabinet et la première heure est gratuite.

Contactez la Polyclinique Mosane à Visé

Pl. Reine Astrid 19, 4600 Visé

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